מתי אדם מוגדר סיעודי?

לפי מרבית הפוליסות בישראל, אדם יוגדר כסיעודי אם אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות  ADL (Activities of Daily Living)  באופן עצמאי – או אם הוא סובל מירידה קוגניטיבית משמעותית (לרוב עקב דמנציה או אלצהיימר), הגורמת לו להזדקק להשגחה מתמדת.
שש הפעולות הנבדקות הן:1. ניידות. 2. קימה/שכיבה. 3. רחצה. 4. הלבשה. 5. אכילה.6. שליטה על הסוגרים.

האם ניתן לבחור בין קבלת שירותים לבין קצבה כספית?

כן, במקרים מסוימים ניתן להמיר חלק משירותי הסיעוד בקצבה כספית. האפשרות נבחנת בהתאם לרמת הזכאות שנקבעה, ובכפוף לקריטריונים של ביטוח לאומי. לדוגמה, במקרים של זכאות ברמה נמוכה (רמה 1), מתקבלת קצבה קבועה. ברמות גבוהות יותר ניתן להמיר עד שליש מהשירותים לטובת תשלום חודשי. חשוב להבין את ההבדלים בין האפשרויות – ולהתאים את הבחירה לצרכים של המבוטח בפועל.

כמה זמן לוקח עד שמקבלים תשובה מביטוח לאומי?

לאחר הגשת התביעה, ביטוח לאומי בודק את המסמכים ומבצע הערכה תפקודית בבית המבוטח (בדרך כלל על ידי אחות מוסמכת או מעריך מקצועי). לרוב, תוך מספר שבועות מתקבלת תשובה רשמית הכוללת את רמת הזכאות ואת היקף הסיוע שיאושר. במידה וההליך מתעכב או שנדרשת השלמת מסמכים – חשוב לעקוב ולעיתים אף להפעיל לחץ כדי למנוע סחבת. ליווי משפטי מקצועי כבר בשלב זה עשוי לקצר את הדרך ולמנוע טעויות.

האם ניתן להגיש ערעור במקרה של דחייה?

בהחלט. אם התביעה נדחתה – בין אם בשל טענה רפואית, טכנית או משפטית – ניתן לערער ולדרוש בדיקה מחודשת. במקרים מסוימים אף ניתן להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד ביטוח לאומי.

האם קיים הבדל בין תביעה סיעודית פרטית לתביעה מול ביטוח לאומי?

כן. תביעות מול ביטוח לאומי (לפי חוק הסיעוד) מעניקות שירותי סיעוד בפועל – כמו עזרה של מטפל/ת, בעוד שתביעות מול חברות הביטוח עוסקות לרוב בקבלת קצבה חודשית כספית. הדרישות להכרה בסיעוד משתנות בין שני הגופים, ולכן ייתכנו מקרים שבהם אדם יקבל סיוע מביטוח לאומי אך תביעתו מול חברת הביטוח תידחה – או להפך.