מהי תביעת סיעוד לפי פוליסות פרטיות ואישיות?
פוליסות סיעוד פרטיות וקולקטיביות נועדו להעניק קצבה חודשית למבוטח שנקלע למצב סיעודי – כלומר, אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי פעולות יומיומיות בסיסיות, כמו רחצה, הלבשה, אכילה, ניידות, שליטה על הסוגרים או קימה ושכיבה. לחלופין, מדובר גם במצבים של ירידה קוגניטיבית חמורה, כדוגמת דמנציה או אלצהיימר, שמחייבים השגחה מתמדת.
הזכאות לפיצוי מבוססת על הגדרה ברורה הקיימת ברוב הפוליסות – לרוב, חוסר יכולת לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבסיסיות (ADL), או אבחנה רפואית המצביעה על צורך בהשגחה צמודה.
סוגי פוליסות סיעודיות ומקורות הרכישה
הפוליסות הסיעודיות נרכשות בשתי דרכים עיקריות:
- פוליסות פרטיות – שנרכשות ביוזמה אישית של המבוטח מול חברת ביטוח, לרוב עם תנאים מותאמים אישית.
- פוליסות קולקטיביות – שמוצעות דרך קופות החולים, מקומות עבודה, ארגוני עובדים או קרנות פנסיה, וכוללות תנאים אחידים לכלל הקבוצה.
לכל פוליסה תנאים שונים, תקופות המתנה, היקף כיסוי משתנה ולעיתים גם מגבלות הנוגעות לגיל, למצב רפואי קודם או לסיבת המצב הסיעודי. לכן, כאשר נדרש להפעיל את הפוליסה – חשוב לעבור על נוסח ההסכם, להבין את ההגדרות והחריגים, ולהיערך מראש עם תיעוד רפואי מתאים וליווי משפטי מקצועי.
שאלות נפוצות של לקוחות ותשובות
מתי אדם נחשב סיעודי לפי הפוליסה?
כמעט כל פוליסות הסיעוד מגדירות מצב סיעודי לפי קריטריונים רפואיים ותפקודיים ברורים:
- אי-יכולת לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות -ADL – רחצה, הלבשה, ניידות, אכילה, קימה/שכיבה, שליטה על הסוגרים
- או מצב קוגניטיבי ירוד – כגון אלצהיימר או ירידה ניכרת בזיכרון ובהתמצאות, שמצריכה השגחה מתמדת
ההגדרות מדויקות אך לעיתים מפורשות בצורה מצמצמת ע"י חברות הביטוח – מה שמוביל לדחיות רבות גם במקרים שמבחינה רפואית אין ספק שמדובר באדם סיעודי.
למה דווקא אצלנו?
משרדנו מתמחה בייצוג מבוטחים ובני משפחותיהם בתביעות סיעוד מול חברות ביטוח פרטיות, קולקטיביות ודרך קופות החולים. אנו יודעים להתמודד עם טענות הדחייה, מפרשים נכון את הפוליסה, מכינים את התיק באופן מדויק – ודואגים לתוצאה.
עם ניסיון מוכח, הצלחות רבות ויחס אנושי לאורך כל הדרך – אנחנו כאן כדי להילחם עבורך ולהבטיח שתוכל לקבל את הקצבה שאתה או יקיריך כל כך זקוקים לה.
אנחנו לא רק בודקים זכאות – אנחנו מממשים זכויות.
יש לכם שאלות? אנחנו כאן כדי לעזור
אם אתם או אדם קרוב אליכם מתמודדים עם מגבלות רפואיות המשפיעות על כושר העבודה, פנו אלינו לקבלת ייעוץ וליווי משפטי מקצועי. אנחנו כאן כדי לוודא שתקבלו את כל הזכויות שמגיעות לכם!